Enquête indépendante après incident
Après un incident grave, un accident ou une série de presque-accidents, la direction a besoin de comprendre vite et sans complaisance ce qui s’est passé, et ce qu’il faut changer. Je mène l’enquête pour l’exploitant, pour la maison mère, pour le conseil d’administration ou pour un partenaire de coentreprise, en dehors de toute procédure judiciaire. Le but est d’apprendre et d’agir, pas de désigner un responsable.
Pourquoi une enquête indépendante ?
Une équipe qui enquête sur son propre site s’arrête souvent là où commencent les décisions de sa hiérarchie. Un regard extérieur peut remonter jusqu’à l’organisation, aux arbitrages et au leadership, et le dire clairement à ceux qui l’ont commandé. Pour une maison mère ou un partenaire de coentreprise, c’est aussi une vue directe, qui ne dépend pas du seul récit du site.
L’enquête de l’exploitant ne remplace pas celles de l’inspection ou du BEA-RI. Elle est plus rapide et tournée vers ce que la direction peut changer.
Pourquoi tant d’enquêtes s’arrêtent-elles à l’erreur humaine ?
Parce que l’erreur de l’opérateur est la cause la plus visible et la plus proche de l’événement. Elle est rarement la plus utile. Le BARPI le constate : de nombreuses analyses s’arrêtent aux causes premières, et il n’a connaissance des causes profondes que dans 30 % des cas. La bonne question est ce qui a rendu l’erreur probable : une consigne ambiguë, une alarme noyée parmi d’autres, une charge de travail, une modification mal accompagnée, une pratique tolérée depuis longtemps. C’est là que se trouvent les actions durables.
Comment je mène l’enquête
- Mandat clair dès le départ : qui commande l’enquête, son périmètre, à qui le rapport est remis.
- Recueil des faits avant les interprétations : données de procédé, chronologie, terrain, entretiens à tous les niveaux, sans recherche de coupable.
- Méthodes choisies selon l’événement : arbre des causes, cinq pourquoi, Ishikawa, nœud papillon, analyse des facteurs humains et organisationnels.
- Rapport avec les causes profondes et des actions hiérarchisées : celles qui suppriment le scénario passent avant celles qui demandent plus de vigilance.
- Restitution à la direction, puis retour d’expérience diffusé au-delà du site concerné.
Pour des incidents de moindre gravité, je peux aussi accompagner vos équipes dans leur propre analyse, relire celles qu’elles ont menées et former vos enquêteurs.
D’où vient cette expérience ?
J’ai conduit des enquêtes après incident, relu celles d’autres équipes et formé des enquêteurs, en exploitation comme pendant sept ans d’audit des risques opérationnels chez bp. J’ai codirigé un actif gazier de 1 000 personnes : je sais ce qu’une direction peut entendre et ce qu’elle peut changer. Parcours.
Sources
Consultée le 12 octobre 2026 : BARPI, L’analyse des incidents et des accidents : remonter aux causes profondes, document pédagogique.
Rédigé par Carl Goodwin, conseil en excellence opérationnelle, leadership et projets majeurs. Mise à jour : .