Analyse d’incident et retour d’expérience
Après un incident ou un presque-accident, l’analyse interne a un seul but : comprendre ce qui l’a rendu possible pour qu’il ne se reproduise pas, ici ou sur une autre unité. Je conduis l’analyse avec vos équipes, ou je relis celle qu’elles ont menée, jusqu’aux causes sur lesquelles la direction peut agir.
Pourquoi tant d’analyses s’arrêtent-elles à l’erreur humaine ?
Parce que l’erreur de l’opérateur est la cause la plus visible et la plus proche de l’événement. Elle est rarement la plus utile. La bonne question est ce qui a rendu l’erreur probable : une consigne ambiguë, une alarme noyée parmi d’autres, une charge de travail, une modification mal accompagnée, une pratique tolérée depuis longtemps. C’est là que se trouvent les actions durables.
Comment je mène l’analyse
- Recueil des faits avant les interprétations : données de procédé, chronologie, témoignages recueillis sans recherche de coupable.
- Méthodes choisies selon l’événement : arbre des causes, cinq pourquoi, Ishikawa, nœud papillon, analyse des facteurs humains et organisationnels.
- Actions hiérarchisées : celles qui suppriment le scénario passent avant celles qui demandent plus de vigilance.
- Retour d’expérience diffusé au-delà de l’unité concernée.
Je peux aussi former vos enquêteurs internes à ces méthodes : voir formation.
D’où vient cette expérience ?
J’ai conduit des enquêtes après incident, relu celles d’autres équipes et formé des enquêteurs, en exploitation comme pendant sept ans d’audit des risques opérationnels chez bp. Parcours.
Lorsqu’un incident a ouvert une procédure judiciaire ou un sinistre, l’analyse prend une autre forme : voir seveso-expertise.fr.
Rédigé par Carl Goodwin, conseil en excellence opérationnelle, leadership et projets majeurs. Mise à jour : .